药品零售企业许可(许可)事项变更表

时间:2017-02-23 12:26:43  来源:  作者:  文章阅读

 

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药品零售企业许可事项变更审批表

原 企 业

名 称

 

 

 

 

拟变更企业 名 称

 

原 注 册地  

 

拟变更注册 地 址

 

原 法 定代 表 人

 

拟变更法

定代表人

 

学历

专业

 

原负责人

 

拟 变 更

负 责 人

 

学历

专业

 

原 质 量

负 责 人

 

职称

 

 

拟变更质量负责人

 

职称

 

原 质 量

负 责 人

 

职称

 

 

拟变更质量负责人

 

职称

 

原 经 营

   

 

拟 变 更经营范围

 

原级别

 

拟变更级别

 

需提交资料目录

1.变更《药品经营企业许可证》许可事项的申请报告(盖章并签名);

2《药品经营许可证》副本原件和复印件、《GSP》证书、营业执照复印件(复印件上要加盖公章);

3.拟变更法定代表人简历、身份证(如不是本市户口,需提供担保书和居住证)、学历证书原件和复印件;

4.拟变更企业负责人身份证(如不是常住户口,要提供担保书和居住证)、学历证书、上岗证、健康证的原件和复印件、简历、变更协议(双方签字、手印)、盘点表(项目齐全、包括金额、双方签字);

5.拟变更质量负责人身份证(如不是常住户口,要提供居住证)、简历、学历证书、职称证书、不得兼职证明(执业药师如不是本市常住户口应提供当地药监部门的核查函,注册证地址和户口落地不同的单独进行核查)、上岗证、健康证、劳动合同、聘书(双方签字、手印)的原件和复印件。

6.拟变更地址的房屋租赁合同和产权证明原件和复印件、地理位置图及平面图(请使用工商局的正规的房屋租赁合同);

7.拟变更企业名称的工商预名申请表(原件和加盖公章的复印件);

8.核查表

企 业 承 诺

本企业保证对所申报材料和填写内容的真实性负责,对因违犯国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。               

            企业负责人(签字、盖章):                            

明说

请仔细阅读提交材料目录,按照要求准备材料,内容应准确、完整,不得涂改,统一使用A4 的纸打印或复印并装订成册。        

 许可证号

 

审核意见

依据《药品经营许可证管理办法》第十四条的规定符合要求,建议同意变更。 

 

    经办人:                                                                               

审批意见

 

 

负责人: